庄浪县人民政府办公室关于印发省级慢性病综合防控示范区创建工作实施方案的通知

各乡镇人民政府，城市社区管委会，工业园区管委会，县直各有关部门，省、市驻庄各有关单位：

《庄浪县省级慢性病综合防控示范区创建工作实施方案》经县政府同意，现印发给你们，请结合实际，认真抓好贯彻落实。

庄浪县人民政府办公室        

2021年4月21日          

庄浪县省级慢性病综合防控示范区创建工作实施方案

为加快推进“健康庄浪”建设任务，不断提升全县慢性病防控服务水平，根据《国家慢性病综合防控示范区建设管理办法》国卫办疾控发〔2016〕44号）、《甘肃省慢性病综合防控示范区建设实施方案》（甘卫疾控函〔2017〕302号）、《平凉市慢性病综合防控示范区建设实施方案》（平卫计发（2017）226号）等文件要求，经研究，决定开展省级慢性病综合防控示范区创建活动，结合我县实际，特制定本方案。

　　一、指导思想 

全县省级慢性病综合防控示范区创建工作以习近平新时代中国特色社会主义思想和党的十九大精神为指导，贯彻落实县委、县政府各项决策部署，按照“健康庄浪”建设要求，加强组织领导、明确责任目标、强化措施落实，确保在改善生命质量、提高人口素质、强化卫生服务能力、提升群众幸福指数、增强区域竞争力上见实效，为建成文明和谐美丽庄浪提供重要保障。

二、工作原则

坚持以人民健康为中心，形成政府主导、部门协作、动员社会、全民参与的慢性病综合防控工作机制，保障全民健康生活方式持续推进。坚持预防为主、防治结合、中西医并重，把健康政策融入所有政策，发挥医疗卫生服务体系的整体功能，提供全人群生命全周期的慢性病防治管理服务，推进疾病治疗向健康管理转变。坚持突出典型培育，促进均衡发展，整体带动区域慢性病防治管理水平提升。

　　三、工作目标

　　（一）总体目标。坚持以人民健康为中心，强化政府责任，创造和维护健康的社会环境，培育适合我县特点的慢性病综合防控模式，总结推广经验，引领带动慢性病综合防控工作，降低因慢性病死亡率，有效控制慢性病疾病经济负担增长，推进健康庄浪建设。

（二）具体目标。

1.健全完善政策。建立政府主导、多部门协同配合的慢性病综合防控协调机制，统筹各方资源，加大政策保障，在政策制定、组织管理、队伍建设、经费支持等方面给予充分支持，在环境治理、烟草控制、健身场所设施建设等慢性病危险因素控制方面落实有效措施。

　　2.建设环境支持。按照建设“健康庄浪”总体要求，示范区建设与卫生县城、文明县城、美丽乡村建设等紧密结合，建设健康生产生活环境，优化人居环境。加强公共服务设施建设，完善文化、科教、休闲、健身等功能，向家庭和个人就近提供生理、心理和社会等服务，构建全方位健康支持性环境。

　　3.整合防控体系。构建与居民健康需求相匹配、体系完整、分工协作、优势互补、上下联动的整合型慢性病综合防控体系，积极打造专业公共卫生机构、二级及以上医院和基层医疗卫生机构“三位一体”的慢性病防控机制，建立信息共享、互联互通机制，推进慢性病防、治、管整体融合发展。

　　4.提升管理水平。提供面向全人群、覆盖生命全周期的慢性病预防、筛查、诊断、治疗、康复全程管理服务，开展健康咨询、风险评估和干预指导等个性化健康干预。以癌症、高血压、糖尿病等为突破口，加强慢性病综合防控，强化早期筛查和早期发现，推进早诊早治工作。提高基本公共卫生服务均等化水平，推进家庭医生签约服务，强化分级诊疗制度建设，不断提高重点人群健康服务水平。

　　5.引导全民参与。引导群众树立正确的健康观，用群众通俗易懂的方法普及健康知识和技能，强化个人健康责任意识，提高群众健康素养。依托全民健身运动、全民健康生活方式行动等载体，促进群众形成健康行为、生活方式。充分调动社会力量的积极性和创造性，不断满足群众多层次、多样化的健康需求。

　　四、具体内容

慢性病综合防控示范区的建设和评估内容主要包括政策支撑、环境支持、体系整合、健康教育与健康促进、慢性病全程管理、监测评估、创新引领等7个方面。

（一）政策支撑。

　　1.发挥政府领导作用。 

　　（1）成立示范区建设领导小组，明确部门职责，建立完善的信息反馈沟通制度，把慢性病防控工作纳入政府经济社会发展规划，同安排、同推进、同落实。

　　（2）把慢性病防控融入各部门政策规章制度，制定并落实烟草控制、降低有害饮酒、减盐、控油、控制体重、全民健身等慢性病危险因素干预、疾病管理相关的政策规章制度。

　　（3）建立示范区建设工作督导制度，开展相关部门的日常联合督导。多部门合作建立的信息沟通共享、激励问责、质量控制等基本机制运行良好。

　　2.保障慢性病防控经费。把慢性病防控工作经费纳入县财政年度预算、决算管理，并根据经济发展和财政增长情况逐年增加。按规划、计划提供示范区建设专项工作经费，确保专款专用。保障疾控中心的慢性病防控工作经费不低于业务总经费的10%。

　　3.强化目标考核管理。把示范区建设工作纳入县委、县政府对各乡镇、各相关部门年度目标管理，严格目标责任书考核和责任追究，保障创建工作深入开展。

（二）环境支持。

　　1.开展全民健康生活方式行动。

　　（1）开展健康家庭、社区、单位、学校、食堂、餐厅、酒店创建。年内，建成健康单位3个以上，健康学校5个，健康餐厅2个，健康社区（村）3个。

　　（2）开展健康主题公园、步道、小屋、健康一条街等健康支持性环境建设。年内，建成健康步道至少3条，健康主题公园至少1个，健康小屋2个，健康一条街1条。 

（3）开展“三减三健”（减盐、减油、减糖，健康口腔、健康体重、健康骨骼）专项行动，通过多种形式方法，加强辖区重点乡镇群众健康生活教育引导，促使辖区居民人均食盐日摄入量低于6克，食用油日摄入量低于25克。

2.积极开展自助式健康检测服务。按照“位置恰当，距离适中、规模可观、群众方便”的要求，社区卫生服务中心和乡镇卫生院在社区（村）至少设置1个自助式健康检测点，并派员现场提供个体化健康指导。

　　3.开展全民健身运动。

　　（1）开展15分钟社区健身圈建设，社区覆盖率大于90%，居民健身设施完好，人均体育场地面积达到2平方米。

　　（2）公共体育场地、有条件的企事业单位、学校的体育场地免费或低收费向社区居民开放。公共体育场地、设施免费或低收费开放比例达100%。有条件的单位免费或低收费开放比例不低于30%。经常参加体育锻炼人口比例不低于40%。

　　（3）机关、企事业单位开展工间健身活动，覆盖率不低于80%，每年机关、企事业单位组织开展健身竞赛活动至少1次。

　　（4）实施青少年体育活动促进计划，保证中、小学生每天锻炼1小时。

　　4.开展烟草控制活动。落实禁止烟草广告的相关政策，辖区100%的室内公共场所和工作场所设置禁止吸烟警语和标识，无烟党政机关、无烟医疗卫生健康机构、无烟学校覆盖率达100%。辖区各级医疗机构开展简短戒烟服务培训，二级及以上医疗机构设置戒烟门诊，并提供简短戒烟服务。成人当年吸烟率低于25%，并逐年下降。

（三）体系整合。　　

1.健全完善慢性病综合防治体系。制定实施慢性病防控服务体系建设方案，明确专业公共卫生机构、医院和基层医疗卫生机构职责。建立完善慢性病防控服务体系运行、质控、绩效评价机制，县疾控中心、县级综合医院与乡镇卫生院、社区卫生服务中心建立有效的合作关系，经常性开展技术指导、人员培训和对口支援，形成防治结合、分工协作、优势互补、上下联动的慢性病综合防治格局。

　　2.加强慢性病防控队伍建设。

　　（1）县疾病预防控制中心按照职能需要，设立独立的慢性病防控科室，配备不低于单位干部职工总数10%的专职人员。专职人员每年至少接受上级专业培训2次。

　　（2）二级以上医院有承担疾病预防控制工作的科室，至少配备4名承担慢性病防控工作的专职公共卫生人员，每年组织对辖区乡镇卫生院、社区卫生服务中心的慢病专业培训不少于2次。

　　（3）乡镇卫生院、社区卫生服务中心加强公共卫生服务能力建设，承担所在区域慢性病防控工作，设有单独的科室负责慢性病防控工作，有专职的公共卫生人员承担慢性病防控工作，每年接受上级培训4次以上，每年组织村医或社区服务站医护人员培训2次以上。

　　（四）健康教育与健康促进。

1.积极开展慢性病防治全民健康教育。

（1）利用广播、电视等传统媒体和县政府网站、微信公众号等新媒体开展广角度、全方位、多形式的慢性病防治和健康教育，使群众对慢性病的知晓率及其防控知识知晓率有明显提高。

　　（2）开展肿瘤宣传周、全国高血压日、世界糖尿病日、全民健康生活方式日、爱牙日、世界脑卒中日等社会性大型健康日活动，不断扩大传播慢性病防治和慢病健康素养知识和技能的普及范围。

　　（3）各村（社区）均设有健康教育活动室、健康宣传栏等宣传阵地，持续向居民传播合理膳食、适量运动、戒烟限酒、心理平衡等健康信息。社区每年组织举办健康讲座不少于4次，每次不少于50人。

　　（4）开展幼儿园、中小学校健康行为方式教育。幼儿园、中小学校开设健康教育课覆盖率达100%。健康教育课应包括营养均衡、口腔保健、健康体重、视力保护等内容。以班级为单位，每学期慢性病相关课程不少于6学时。

　　2.提高居民重点慢性病核心知识知晓率和居民健康素养水平。居民重点慢性病核心知识知晓率力争达60%，健康素养水平力争达20%。

　　3.发挥社会团体和群众组织在慢性病防控中的积极作用。开展群众性健身运动，组织群众性健身团体，配有健康指导员和志愿者。定期开展政府支持、企事业单位承担等多部门组织参与的集体性健身活动。鼓励社区慢性病患者积极参与社区自我健康管理活动。有自我健康管理小组的社区覆盖率达到50%。 

　　（五）慢性病全程管理 

　　1.规范健康体检，开展学生、老年人等重点人群和职工定期健康体检和健康指导。学生健康体检率达到90%，力争65岁及以上老年人健康体检率达到90%。机关企事业单位每2年组织1次职工体检，结合体检结果，依托医疗卫生机构对职工开展慢性病预防、风险评估和跟踪随访、干预指导为一体的健康管理服务。机关事业单位和员工人数超过50人的企业的覆盖率达到50%。

　　2.开展高危人群筛查干预。各级各类医疗机构实施35岁及以上人群首诊测血压制度。各乡镇卫生院、社区卫生服务中心具备血糖、血脂、简易肺功能测定和大便隐血检测等能力，并能持续提供服务。加强个人健康档案与健康体检信息的利用，加强高危人群登记及健康管理。

　　3.建立分级诊疗制度，依托信息平台实现分级诊疗。落实并开展高血压与糖尿病基层首诊、双向转诊、远程会诊、急慢分治、上下联动的分级诊疗服务。推进家庭医生签约服务，为签约对象提供基本医疗、公共卫生和健康管理服务。

　　4.加强重点慢性病规范化管理。不断提高35岁以上人群高血压、糖尿病患者管理率及控制率，以及提高18岁以上人群高血压、糖尿病预防知识知晓率。

　　5.开展健康口腔活动。在儿童等重点人群中开展口腔疾病防治，实施儿童窝沟封闭，对检查中发现患有龋齿的儿童及早进行充填。为符合适应症的适龄儿童提供第一、第二恒磨牙窝沟封闭服务，有效控制12岁儿童龋齿患病率。

　  6.建立完善区域信息平台。实现专业公共卫生机构、二级及以上医院和基层医疗卫生机构之间公共卫生服务、诊疗信息互联互通，推动电子健康档案和电子病历的连续记录和信息共享。应用互联网+、健康大数据为签约服务的患者提供健康管理和诊疗服务。

　　7.发挥中医药特色优势。坚持中西医并重，发挥中医药在慢性病预防、保健、诊疗、康复中的作用。各乡镇卫生院、社区卫生服务中心设置中医综合服务区，开展中医药养生保健知识的宣传及中医适宜技术推广。

　　8.提高医疗保障水平和医疗救助水平。加强衔接，落实相关政策，做好基本医疗保险、城乡居民大病保险和医疗救助重大疾病、民政兜底保障，不断提高签约患者的医疗保障水平和残疾人、流动人口、低收入等人群医疗救助水平。各乡镇卫生院、社区卫生服务中心优先配备使用基本药物，按国家有关部门规定和要求，配备使用医保报销药物，非基本药物占基层用药的30%及以上。

　　9.积极引导社会力量参与慢性病防控工作。通过引进社会资本参与慢性病防控、商业健康保险参与医疗救助、政府购买社会服务等方式，引导社会力量为慢性病患者提供健康管理服务。

　　10.推动医养结合。为老年人提供健康管理服务，促进慢性病全程防治管理服务同居家养老、社区养老、机构养老服务融合，不断提高医养结合机构的乡镇覆盖率。

　　（六）监测评估。 

　　1.规范开展全人群的死因监测、慢病与营养监测、心脑血管疾病、肿瘤随访登记、慢阻肺等重大慢性病登记报告，掌握辖区重点慢性病状况、影响因素和疾病负担。利用全员人口信息系统和疾病预防控制信息管理系统，实现重点慢性病监测数据互联互通。

　　2.定期开展慢性病防控社会因素调查，指引、评估示范区建设，制定慢性病综合防控工作计划。

　　3.发布含慢性病防控内容的综合健康报告，并将结果用于政府工作报告。

　　（七）创新引领。慢性病综合防控工作与社区文化建设、文明县城建设、公共卫生服务等相关项目有机衔接整合，以达到1+1>2的实际效果。鼓励政策、机制创新，开展具有地方特色的慢性病综合防控工作，总结推广慢性病防控工作模式和经验做法。

　　五、实施步骤

　　（一）建设阶段（2021年4月－2021年8月31日）。制定出台全县慢性病综合防控示范区建设工作方案，成立相应组织机构，召开建设启动会，分解建设任务。各有关部门和乡镇结合本部门、本乡镇实际，制定相应建设计划。

　　各部门、各乡镇按照全县慢性病防控示范区建设方案的要求，积极开展建设工作，在本部门和本乡镇范围内落实建设措施。县慢性病防控示范区办公室定期召开联络员会议，组织督导和指导工作，确保创建工作质量。

　　为便于工作联系，各成员单位要指定1名联络员，具体负责本单位建设工作，并将联络员名单、联系电话报县慢性病防控示范区创建办公室。

　　（二）自查阶段（2021年10月底前）。县慢性病防控示范区创建工作领导小组组织对各部门、各乡镇建设工作进行综合评估和检查，形成创建申报工作报告。组织专家技术组对各单位的创建情况进行检查评估、补缺补漏。 

　　（三）评估阶段（2021年11月至12月）。按照省级慢性病综合防控示范区考核各项指标要求，再次进行资料整理汇总，做好检查验收前的各项准备工作，上报验收评估报告，顺利通过省、市级慢性病综合防控示范区考核验收。

　　六、保障措施

　　（一）加强领导。成立县政府县长任组长，县委、县政府分管领导任副组长，宣传、发改、财政、卫健、人社、教育、民政、公安、文旅、工信、综合执法、市场监管、团委、工会、妇联、残联等部门，以及各乡镇人民政府、城市社区管委会、工业园区管委会负责人为成员的庄浪县慢性病综合防控工作领导小组及办公室，县卫健局局长任办公室主任，负责工作方案与计划制定、组织实施、协调管理、督导检查和考核评估。定期组织召开领导小组和多部门联络员会议，督促落实各成员单位工作职责，统筹协调解决实施过程中存在的问题和困难，保证各项工作顺利开展。成立由公共卫生、临床医学、全科医生等专家组成的技术指导专家组，负责技术指导和决策咨询。各乡镇要成立相应组织，切实加强领导，把慢性病综合防控工作纳入重要议事日程，抓紧抓实。

（二）明确职责。慢性病综合防控示范区建设是全社会共同参与推进的系统性工程，各职能部门要各司其职，各负其责，加强协调与配合，形成齐抓共管的良好局面，共同做好示范区的建设工作。建立部门间工作联络员制度，联络员负责收集、整理，并及时向县创建省级慢性病综合防控示范区办公室（简称“县慢病办”）报送相关资料，衔接解决具体工作问题。　

　　（三）保障经费。把慢性病防控工作经费纳入县财政年度预算，并根据经济发展和财政增长情况逐年增加。按方案、计划提供示范区建设专项工作经费，确保专款专用。保障疾控中心的慢性病防控工作经费不低于业务总经费的10%。

　　（四）强化督导。县慢病办要制定督导检查方案，组织开展全县慢性病综合防控能力及示范区建设工作督导检查与考核评估，适时通报督导及评估结果。同时，把考核结果纳入县上对各部门、乡镇年度工作考核。

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