庄浪县人民政府办公室关于印发庄浪县区域点数法总额预算和按病种分值付费（DIP）支付方式改革工作 实施方案的通知

各乡（镇）人民政府，县直有关单位：

《庄浪县区域点数法总额预算和按病种分值付费（DIP）支付方式改革工作实施方案》已经县政府同意，现予以印发，请认真组织实施。

      庄浪县人民政府办公室       

                     2022年4月27日       

庄浪县区域点数法总额预算和按病种分值付费（DIP）支付方式改革工作实施方案

为进一步深化医保支付方式改革，保障群众获得优质医药服务，提高医疗服务透明度，提升医保基金使用效率，根据平凉市人民政府办公室《关于印发平凉市区域点数法总额预算和按病种分值付费（DIP）支付方式改革工作实施方案的通知》（平政办发〔2022〕31号）要求，结合我县实际，特制定本方案。

一、总体要求

（一）指导思想。坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，健全医保支付结算的激励与约束机制，形成以医疗质效优先的医疗服务供给，激发医疗机构规范行为、控制成本、合理收治和转诊患者的内生动力，引导医疗资源合理配置，提高医保基金使用效能，提升医保精细化管理服务水平。

（二）基本原则。坚持透明高效，以客观数据为支撑，充分反映医疗服务产出，调动医务人员积极性。坚持尊重医疗规律，实行多元复合支付方式，实现住院医疗费用全覆盖。坚持动态维护，多方沟通协商，完善病种组合目录、病种分值等动态维护机制。

（三）目标任务。从2022年起全县全面启动DIP支付方式改革工作。改革现行按服务项目付费模式，全面实施住院以按病种分值付费为主的多元复合支付方式。2024年，形成全县统一、上下联动、内外协同、标准规范、管用高效的覆盖全县所有开展住院服务定点医疗机构的医保支付新机制，实现全县“定点医疗机构、病种、医保基金”三个全面覆盖。

1.医疗机构全面覆盖。2022年年底前完成县人民医院、县中医医院、县妇幼保健院、社区卫生服务中心、南湖中心卫生院、朱店中心卫生院、通化中心卫生院和卧龙中心卫生院8家医疗机构DIP支付方式改革并实际付费，2023年底前所有定点医疗机构实现全面覆盖，2024年巩固改革成果。
    2.病种全面覆盖。2022年底前实现定点医疗机构病种覆盖比例不低于70％，2023年底前不低于80％，2024年底前实现定点医疗机构病种全面覆盖（原则上达到90％）。

3.医保基金全面覆盖。2022年底前实现DIP医保基金支出达到县域内住院医保基金支出的30％，2023年底前不低于50％，2024年底前达到70％。

二、实施内容

（一）合理测算付费点数。对全县各定点医疗机构收费项目、病种、床日等付费单元转换为一定点数，年底根据各定点医疗机构所提供服务的总点数以及县域医保基金支出预算指标，得出每个点的实际价值，按照各定点医疗机构实际点数付费。

（二）建设县域DIP目录库。根据全县近3年病历数据，按照国家病种分值目录库、核心病种与综合病种的划分标准、病种组合规则，进行全样本数据病例医疗费用测算，确定核心病种及病种分值，形成县域DIP目录库。对于综合病种、异常高值的病例，可通过病例单议、专家评审等方式确定病种分值；对于异常低值的病例，按实际费用确定病种分值。县精神心理康复医院由于患者住院时间较长，实行按床日付费。

（三）制定配套的结算方式。根据按病种分值付费的特点，完善相应的医保经办规程和协议管理流程。县医保部门按照本年度基金预算支出的总量，预拨一个月周期资金，并在周期内按点数法结算。全县开展按病种费用测算，分类汇总病种及费用数据，根据各病种平均费用等因素计算分值。试行分值浮动机制，引入医疗机构等级系数，区分不同级别医疗机构系数，并动态调整。对适合乡镇卫生院诊治且具备诊治能力的病种，制定的病种分值标准县、乡医疗机构保持一致。年底由医保部门对医疗机构开展绩效考核，按照协议约定将绩效考核与年终清算挂钩。

（四）加强数据质量建设。在定点医疗机构具备使用全国统一的相关医保信息业务编码的基础上，开展医保结算清单、医保费用明细表等质量控制工作。加强数据治理能力建设，制定数据填写、采集、传输、储存、使用等有关管理办法。开展医保信息系统数据库动态维护、编码映射和有关接口改造等工作，为医保支付方式改革打下基础。

（五）加强配套监管措施。针对按病种分值付费医疗服务的特点，充分发挥大数据的作用，制定有关监管指标。加强对病种的量化评估，促进全县医疗服务透明化，避免高套编码、冲点数等行为。

（六）完善协议管理。规范医保服务协议文本，完善按病种分值付费相关内容，对总额预算、数据报送、分组、结算等予以具体规定，明确医疗机构、医保经办机构的权责关系，落实有关政策、制度。

（七）加强专业技术能力建设。抽组成立由医保经办机构、医疗机构人员组成的技术队伍，为按病种分值付费和绩效管理体系运行提供技术支撑。

三、实施步骤

（一）前期准备阶段（2022年4月至2022年6月）

1.完成相关人员培训和病案首页历史数据采集清洗工作。由县医保局牵头负责，积极协调完成所有定点医疗机构 2019 年—2021年职工医保（含生育保险）、城乡居民医保病人的住院病例全样本历史数据采集、清洗、上报工作。以国家统一的分组器为基础，根据全县各定点医疗机构的类别、级别、专科特色以及就诊人群等特点对分组器进行本地化调整，建立本地版的DIP分组平台。同时对近三年的数据进行模拟运行，并与当年基金收支进行校对性分析。

2.建立DIP信息采集平台。由县医保局负责，县卫健局配合，根据国家最新标准，制定病案首页相关信息的数据质量标准，包括诊断及编码、手术名称及编码、主要治疗方式等。各定点医疗机构按照平台接口标准做好医院管理信息系统（简称HIS系统）改造工作，按标准填报病案首页及电子病历信息。

3.开展数据质量评估。由县医保局负责，县卫健局配合，对各定点医疗机构病案进行审核，对审核中发现的问题，医院按要求进行修改完善，提高医院病案质量。对上传的信息进行评估，不符合标准的上传信息要求医疗机构及时修改，确保上传信息的标准化、完整度和准确性。

4.规范使用疾病手术编码和住院病案首页。由县卫健局负责，全面启用《医疗保障疾病诊断分类及代码（ICD-10）版》和《医疗保障手术操作分类与编码(ICD-9-CM-3)》。并按照《国家卫生计生委办公厅关于印发住院病案首页数据填写质量规范（暂行）和住院病案首页数据质量管理与控制指标（2016版）的通知》（国卫办医发〔2016〕24号）要求，规范填写住院病案首页，客观反映住院期间诊疗信息。同时，做好HIS系统和病案系统的改造工作，实现病历资料等数据实时上传。

（二）模拟运行阶段（2022年7月至2022年9月）

1.由县医保局负责，运用平凉版DIP分组器，对不同类别、级别、专科特色医疗机构上传的数据进行分析、测算，测算指标包括：各诊断相关组的权重、就诊人次、费用结构、平均住院日、中低风险组院内死亡率等。

2.由县医保局负责，拟定出台按DIP预算管理的实施方案。根据县域前三年总额收支情况和年度基金收入情况运行DIP，并根据各医院各疾病诊断分组费用情况和占比，确定各医院的年度付费预算指标，并组织专家对数据分析结果进行评估，确定DIP付费病种组和各组支付标准，并按DIP付费。

3.由县医保局负责，县卫健局配合，实现医保、卫健信息互通，完成全县所有定点医疗机构的信息系统改造和对接工作。

4.由县医保局牵头负责，利用DIP对定点医疗机构进行服务绩效评价，将DIP结果及服务绩效评价结果，作为年终清算的重要依据，做好年度清算工作。

（三）实际付费阶段（2022年10月至2024年12月）

对各定点医疗机构分批次开展DIP付费工作，首先做好今年8个医疗机构DIP付费的监测与评估，在不断总结经验的基础上，建立完善监测反馈机制，及时对有关问题进行校正与优化，于2023年实现全县医疗机构DIP付费全覆盖。

四、工作要求

（一）加强组织领导，抓好工作落实。成立由县政府分管领导任组长，相关部门负责人为成员的县域点数法总额预算和按病种分值付费（DIP）支付方式改革领导小组（具体名单见附件），负责贯彻落实市政府关于医保支付方式改革工作决策部署，整体推进DIP 付费工作，定期听取工作情况汇报，研究医保支付方式改革工作中的重大事项，协调解决工作中的具体问题。领导小组办公室根据工作需要从相关部门抽调人员成立相应的信息技术指导组，配合完成DIP试点工作。

（二）加强部门协作，形成工作合力。各相关单位要加强协调，做到分工不分家，建立常态化的协调沟通机制，按时间节点推进各项改革工作。县医保部门牵头DIP工作，组建工作专班，完成DIP工作信息化建设、病种目录库建设及分值确定，制定完善相关配套政策和监管措施，负责DIP付费测算和组织实施等日常工作，并对医疗机构进行绩效管理与考评。卫健部门负责制定病案首页行业标准和规范、加强临床路径管理等相关工作，督促各医疗机构配合医保部门按时完成信息化和标准化改造，确保数据填报上传的准确性、真实性、及时性和完整性。县财政部门负责经费保障工作，足额保障试点工作经费。各定点医疗机构要制定切实可行的实施方案，按时完成DIP各项工作。

（三）加强宣传培训，提升工作质量。各相关单位、各定点医疗机构要高度重视此次改革工作，加强人员培训，组建能够按照国家标准化要求指导DIP工作落实的技术团队。抽组医保部门中熟悉政策、精通业务、善于测算分析的技术骨干组成医保技术组，抽选临床经验丰富且具有中高级职称的在职或退休的医疗专家组成医疗技术组，负责指导落实各阶段的具体工作。

（四）加强督促考核，确保任务落实。参与试点的各相关单位、定点医疗机构主要负责同志为DIP推进工作的第一责任人，要及时掌握部门工作进展情况，涉及重大问题要主动提请领导小组协调解决。建立工作监督考核机制，将各定点医疗机构工作配合情况列入年度考核范围，与年度绩效、医保结算相挂钩。

    附件：庄浪县区域点数法总额预算和按病种分值付费（DIP）支付方式改革工作领导小组名单

附件

庄浪县区域点数法总额预算和按病种分值付费（DIP）支付方式改革工作领导小组名单

组  长：郭  辉   县委常委、副县长

副组长：李海军   县财政局局长

        李军书   县卫健局局长

        董建龙   县医保局局长

成  员：柳三勤   县财政局副局长

李晓岚   县卫健局副局长

        朱巧玲   县医保局副局长

        蒙旭伟   县医保中心主任

苏继鲁   县人民医院院长

杨  艳　 县中医医院院长

何小斌   县妇幼保健院院长

张向军   南湖中心卫生院院长

崔得寿　 水洛街道社区服务中心主任

李力平   朱店中心卫生院院长

李怀珠   韩店中心卫生院院长

闫京赞   通化中心卫生院院长

赵宇周   阳川中心卫生院院长

牛  群   盘安中心卫生院院长

朱景峰   卧龙中心卫生院院长

石正中   永宁镇卫生院院长

史文学   万泉镇卫生院院长

刘世财   岳堡镇卫生院院长

苏海红   大庄镇卫生院院长

陈志宏   良邑镇卫生院院长

柳小龙   南坪镇卫生院院长

张  玺   柳梁镇卫生院院长

马江喜   杨河乡卫生院院长

陈　玉   郑河乡卫生院院长

杨　杰   赵墩乡卫生院院长

领导小组下设办公室，办公室设在县医保局，董建龙同志兼任办公室主任，朱巧玲、蒙旭伟同志任办公室副主任，负责DIP付费改革日常工作，指导落实具体工作措施，收集汇总工作进展情况，研究提出推进工作和解决问题的对策，组织、协调和落实领导小组会议议定事项和交办的其他工作。领导小组成员如有变动，由成员单位接替工作的同志替补，不另行文。

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