《庄浪县区域点数法总额预算和按病种分值付费（DIP）支付方式改革工作实施方案》 政策解读

为贯彻落实平凉市人民政府办公室《关于印发平凉市区域点数法总额预算和按病种分值付费（DIP）支付方式改革工作实施方案的通知》（平政办发〔2022〕31号）文件精神，进一步深化医保支付方式改革，保障群众获得优质医药服务，提高医疗服务透明度，提升医保基金使用效率，2022年4月 日县政府办公室印发《庄浪县区域点数法总额预算和按病种分值付费（DIP）支付方式改革工作实施方案的通知》（庄政办发〔2022〕 号），

以下简称《方案》），现就相关政策解读如下:

一、《方案》出台背景

DIP是深化医保支付方式改革的重要组成部分，是符合中国国情的一种原创付费方式。DIP以大数据为支撑，把点数法和区域总额预算相结合，引导医疗卫生资源合理配置，体现医务人员劳务价值，保障参保人员基本医疗需求，推进医保基金平稳高效运行。按照国家医疗保障政策要求，积极推进DIP经办管理服务工作，做好协议管理，开展数据采集和信息化建设，建立区域总额预算管理，制定分值等指标，开展审核结算、考核评价、稽核检查，做好协商谈判及争议处理等经办管理工作。同时，建立激励约束和风险分担机制，激励定点医疗机构建立健全与DIP相适应的内部管理机制，合理控制医疗费用，提高医疗服务质量，有序推进与定点医疗机构按病种分值付费方式结算。

二、《方案》主要内容

《方案》主要包括总体要求、实施内容、实施步骤、工作要求等四方面内容。

（一）总体要求。坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，健全医保支付结算的激励与约束机制，形成以医疗质效优先的医疗服务供给，激发医疗机构规范行为、控制成本、合理收治和转诊患者的内生动力，引导医疗资源合理配置，提高医保基金使用效能，提升医保精细化管理服务水平。

从2022年起全县全面启动DIP支付方式改革工作。改革现行按服务项目付费模式，全面实施住院以按病种分值付费为主的多元复合支付方式。2024年，形成全县统一、上下联动、内外协同、标准规范、管用高效的覆盖全县所有开展住院服务定点医疗机构的医保支付新机制，实现全县“定点医疗机构、病种、医保基金”三个全面覆盖。

（二）合理测算付费点数。对全县各定点医疗机构收费项目、病种、床日等付费单元转换为一定点数，年底根据各定点医疗机构所提供服务的总点数以及县域医保基金支出预算指标，得出每个点的实际价值，按照各定点医疗机构实际点数付费。

（三）建设县域DIP目录库。根据全县近3年病历数据，按照国家病种分值目录库、核心病种与综合病种的划分标准、病种组合规则，进行全样本数据病例医疗费用测算，确定核心病种及病种分值，形成县域DIP目录库。对于综合病种、异常高值的病例，可通过病例单议、专家评审等方式确定病种分值；对于异常低值的病例，按实际费用确定病种分值。县精神心理康复医院由于患者住院时间较长，实行按床日付费。

（四）制定配套的结算方式。根据按病种分值付费的特点，完善相应的医保经办规程和协议管理流程。县医保部门按照本年度基金预算支出的总量，预拨一个月周期资金，并在周期内按点数法结算。全县开展按病种费用测算，分类汇总病种及费用数据，根据各病种平均费用等因素计算分值。试行分值浮动机制，引入医疗机构等级系数，区分不同级别医疗机构系数，并动态调整。对适合乡镇卫生院诊治且具备诊治能力的病种，制定的病种分值标准县、乡医疗机构保持一致。年底由医保部门对医疗机构开展绩效考核，按照协议约定将绩效考核与年终清算挂钩。

（五）加强数据质量建设。在定点医疗机构具备使用全国统一的相关医保信息业务编码的基础上，开展医保结算清单、医保费用明细表等质量控制工作。加强数据治理能力建设，制定数据填写、采集、传输、储存、使用等有关管理办法。开展医保信息系统数据库动态维护、编码映射和有关接口改造等工作，为医保支付方式改革打下基础。

（六）加强配套监管措施。针对按病种分值付费医疗服务的特点，充分发挥大数据的作用，制定有关监管指标。加强对病种的量化评估，促进全县医疗服务透明化，避免高套编码、冲点数等行为。

（七）完善协议管理。规范医保服务协议文本，完善按病种分值付费相关内容，对总额预算、数据报送、分组、结算等予以具体规定，明确医疗机构、医保经办机构的权责关系，落实有关政策、制度。

（八）加强专业技术能力建设。抽组成立由医保经办机构、医疗机构人员组成的技术队伍，为按病种分值付费和绩效管理体系运行提供技术支撑。

（九）实施步骤。主要分前期准备阶段、模拟运行阶段和实际付费阶段（（2022年4月至2024年12月），主要完成相关人员培训和病案首页历史数据采集清洗工作、建立DIP信息采集平台、开展数据质量评估、规范使用疾病手术编码和住院病案首页、做好年度清算等工作。

三、保障措施

《实施方案》明确了组织领导、部门协同、督办考核、宣传引导等机制。成立由县政府分管领导任组长，相关部门负责人为成员的县域点数法总额预算和按病种分值付费（DIP）支付方式改革领导小组，负责贯彻落实市政府关于医保支付方式改革工作决策部署，整体推进DIP 付费工作，县医保局、县卫健局、县财政局牵头负责具体协调推进改革，做好调查研究、政策解读、协调指导、督促落实评估等工作。县直有关部门，各定点医疗机构抓好本单位的改革工作，要按照本方案任务分工，加强横向、纵向协同，形成改革攻坚合力。

四、关键词解释

【DIP】Diagnosis-Intervention Packet的缩写，即按病种分值付费。是利用大数据优势所建立的完整管理体系，发掘“疾病诊断+治疗方式”的共性特征对病案数据进行客观分类，在一定区域范围的全样本数据中形成每个疾病与治疗方式组合的标化定位，客观反映疾病严重程度、治疗复杂状态、资源消耗水平与临床行为规范，用于医保支付、基金监管、医院管理等领域。

在总额预算机制下，根据年度医保支付总额、医保支付比例及各医疗机构病例总分值计算分值点值。医保部门基于病种分值和分值点值形成支付标准，对医疗机构每一病例实现标准化支付，不再以医保医疗服务项目费用支付。

【病种分值】是依据每一病种组合的资源消耗程度所赋予的权值，反映的是疾病的严重程度、治疗方式的复杂与难易程度。

【DIP目录库】基于“随机”与“均值”的经济学原理和大数据理论，通过真实世界的海量病案数据，发现疾病与治疗之间的内在规律和关联关系，提取数据特征进行组合，并将区域内每一病种疾病与治疗资源消耗的均值与全样本资源消耗均值进行比对，形成DIP分值，聚集为DIP目录库。

【DIP覆盖范围】辖区内总额预算的所有定点医疗机构的住院费用。

【DIP适用范围】主要适用于住院医疗费用结算（包括日间手术、医保门诊门特病医疗费用）；精神类、康复类及护理类等住院时间较长的病例不宜纳入DIP范围。

【HIS系统】HIS即Hospital Information System的缩写，中文就是医院信息系统。2002年，国家卫生部公布《医院信息系统基本功能规范》中指出，HIS系统是利用计算机软硬件技术、网络通讯技术等现代化技术手段，对医院及其所属各部门的人流、物流、财流进行综合管理，对在医疗活动各阶段中产生的数据进行采集、存储、处理、提取、传输、汇总、加工生成各种信息，从而为医院的整体运行提供全面的、自动化的管理及各种服务的信息系统。

相关链接：庄浪县人民政府办公室关于印发庄浪县区域点数法总额预算和按病种分值付费（DIP）支付方式改革工作 实施方案的通知